2014年に在宅医療・介護総合確保法が成立。住み慣れた地域で医療・介護サービスを受けられる「地域包括ケアシステム」の基盤整備が、差し迫った国の課題として推し進められるようになりました。
中村先生は大阪・東成区に現在のクリニックを開業した20年前から、「かかりつけ医」として地域包括ケアの大切さに気づき、医師会や町内会などに働きかけ、様々なトライアル事業に取り組んでこられました。大阪市初となる医師会主体の「地域医療連携室」の設置、かかりつけ医を持たない寝たきりの高齢者や独居者に医療を行き届かせる仕組みの整備など、「地域の人々の生活」に根ざした温かい視点が特長です。
中村先生のお話と、手がけてこられた取り組みを通して、「かかりつけ医」のあるべき姿や地域包括ケアの真の理想像を探ってみました。
3月17日公開の姉妹サイト ココメディカより転載（在宅医療を応援する情報サイト ココメディカ）
＜ドクタープロフィール＞
▲中村 正廣（なかむら・まさひろ）医師
東成区医師会 会長、医療法人 中村クリニック 理事長
昭和大学医学部卒業。大阪大学第一外科（現：大阪大学外科）の一般外科医、さらに東大阪市民病院（現：市立東大阪医療センター）、市立芦屋病院、大阪府済生会富田林病院の消化器外科の勤務医を経て、48歳の時に中村クリニックを開業。現在は東成区医師会の会長としても、地域包括ケアの仕組みやルールづくりに尽力している。
老人ホーム診療と往診から見えてきた「かかりつけ医」の理想
—開業医として訪問診療に携わるようになった経緯からお聞かせください。
20年ほど勤務医として働き、1996年に現在のクリニックを開業しました。昔ここは医者だった父が50床の外科病院を開いていた場所で、父の早逝後に他の医師へ託し、その方の引退後は閉鎖していたんです。父が遺した場所と「地域の人々を何時でも診られる病院でありたい」という想いを、長い時を経て引き継いだ形になります。改めて「かかりつけ医とは何だろう？」と自問自答するところから始まって、人々が元気なうちに移り住み、看取りまで住み続けられる仕組みを住宅ごと提案できないか？と考えるようになりました。
そんな想いを一つの形にしたのが、2000年にクリニック隣接地に開設した有料老人ホーム「ライフ＆シニアハウス緑橋」です。元気な利用者さん向けの自立型ハウスが33室、認知症や要介護になった方向けの介護型ハウスが24室あり、一般のマンションと同じように暮らしながら24時間・365日体制で看護・介護サポートを受けられるのが大きな特長です。利用者の方々と人間関係をイチから築きながら、看取りまでホームドクターとして責任を持ってお世話する。それが私の訪問診療の第一歩でした。
—さらに地域医療へ視点が広がった、きっかけはありますか？
外来診療でがん末期の患者さんを診る機会が増えるようになり、自然な流れで地域の往診にも応えるようになりました。ちょうど訪問看護ステーションが立ち上がり始めた頃で、私ひとりでは往診しきれない時に訪問看護師さんに手伝ってもらうようになり、やがて介護保険制度が始まって地域のケアマネージャーさんやペルパーさんとの接点もできるようになりました。
その時に、介護現場の要であるケアマネージャーさんやヘルパーさんが、患者さんの担当医への連絡や面談に対して気を遣い過ぎていたり、遠慮しているような一面を感じたんです。「患者さんのためにもこれではアカン」と思い、東成区医師会の国の事業「在宅医療連携支援事業」の中で『東成区在宅医療連携ガイドブック』という小冊子を作りました。
診療所ごとの住所・連絡先・診療可能な時間帯はもちろん、ケアマネージャーさんから医師へのアポイントについて、直接面談・電話・ＦＡＸ・メールなどから優先順位を明確にして、在宅医療への取り組み体制、事前ミーティングに参加可能な時間帯などの情報をリスト化、一冊にまとめたものです。平成24年に初版が完成し、情報更新をして現在はWebの専用ページから地域の医師を対象にパスワード閲覧とＰＤＦダウンロードができるようになっています。
—開業当初から医師会の活動にも積極的にかかわっていらしたんですね？
まず、大阪府医師会の調査委員会に10年ほど携わり、その活動を通じて地域医療連携の多くのヒントをもらい、東成区医師会で連携のトライアル実践を行うようになりました。大阪府医師会の調査委員会は大阪府民の医療や介護に対する意識調査を行って分析などを行う組織で、利用者（患者や家族）、医師会の会員医師、行政など多方向から様々な意見や苦情が寄せられる受け皿にもなっていました。
そうした膨大なデータを積み重ね、丁寧に整理してゆけば、大病院と地域の診療所の連携や、地域の診療所と看護・介護の連携について、もっとスムーズにできるはずだと思ったんです。
▲毎日平均50人の患者と向き合う中村先生。「外科医出身で高齢者の診療経験が乏しく、最初はよちよち歩き状態。外来と訪問診療を通じて“かかりつけ医”の勉強をさせていただいた」と振り返る。
医師会が主体となった「地域医療連携室」をスタート
—医師会での活動を通じて気づいた、地域医療連携の課題点とは？
大病院と地域の診療所の連携を例にあげると、専門的な検査や手術が必要な患者さんを診療所から大病院へ送り出し、本来であれば退院後に再び地域の診療所へ戻ってくるのがスムーズな連携といえます。ですが、現実では、そうした流れが定着していないことの方が多い。患者さんが自らの意思で別の病院や診療所へ通っていた場合は仕方ないのですが、そんな形跡がなく、誰にも気づかれずに亡くなっていた人も少なからずいらっしゃることが分かりました。
また、そもそも“かかりつけ医”を持っておらず、最初に大病院を受診された患者さんが退院後に地域で診てくれそうな診療所を見つけられない、というケースも。一般的には病院の地域連携室が患者さんの居住エリアに近い適切な診療所を探すわけですが、医師の得意分野や技術力などの情報が圧倒的に足りないまま紹介状を書かざるを得ない場合もある現実が浮き彫りになりました。
—大病になってから“かかりつけ医”を探すのでは、遅すぎる？
そうです。だから、医師会が仲人役のようなスタイルで間に入って両者のマッチングを行い、双方向の太いパイプを築くことができれば、患者さんにとってより幸せなのでは？と思ったんです。東成区医師会に提案したところ、開業医も勤務医も賛成多数となり、医師会の中に地域医療連携室を設置してテストケースとして稼働させることになりました。平成23年(2011年)のことです。大阪市内では初めてのトライアルで第1号になります。
—医師会内に地域医療連携室を立ち上げた、一番の目的は？
周辺の複数の基幹病院と地域の診療所を結んで患者さんに切れ目のない安定的な医療を提供すること。そして、かかりつけ医を探している一人でも多くの区民に、フラットな視点で適切な診療所をマッチングし、容態急変時にスムーズに連携できる大病院へのルートを確保することです。
そのための専任の在宅医療コーディネーター職員を置きました。長年、地域の訪問看護に携わってきた経験も知識も豊富なベテランで、東成区内の様々な医療・介護の関係者や組織とのパイプを作り、診療所の開業医の人柄やクセまで知るような人物に協力をお願いしました。
—本格的に機能するまで、ご苦労もあったのでは？
大病院の協力を得るまでがひと苦労でした。勤務医の多くが医師会の提案に賛同でも、想いだけで組織を動かせるほど簡単ではありません。病院内にそれぞれの地域医療連携室を設置している場合が多く、「今まで通りでいい」「余計なこと、せんといて」と最初はなかなか受け入れてもらえなくてね。繰り返し病院側へ働きかけ、1年かけてやっと5つの大病院が連携に加わってくれました。
また、地域の訪問看護師やケアマネージャーなどの医療・介護関係者に相談窓口の存在を周知してもらい、かかりつけ医を持たない区民へその必要性を啓蒙するには、医師会がもっと開かれた場所とならなければいけない。ホームページを通じて情報をオープンにしたり、医師会の会議室などを開放し、医療・介護に関する勉強会やセミナーなどを気軽に開催できるようにするなど、風通しの良い環境づくりのための働きかけもしました。
—そうした活動がきっかけで生まれた、組織の枠を超えた新しい地域連携の仕組みも？
寝たきりで医者にかかったことがない独居老人をサポートするための「おまもりネット事業」が生まれました。東成区を11地区に分け、それぞれの地区に住む人々が主体となって活動しているのが大きな特長です。地域の福祉活動サポーターが、寝たきりの独居老人を見つけて説得し、医師会と連携してかかりつけ医を見つける仕組みで、その方の枕元に生年月日や血液型などの基本情報、介護情報、かかりつけ医と病歴・服用歴などを記載した「おまもりネット手帳」を置いておきます。
万が一、急変して救急隊が駆け付けた際にも、かかりつけ医と持病がわかるので連携が取りやすく、病院から再びかかりつけ医に戻ってきやすい道筋も作れます。
▲東成区では開業医の8割以上が医師会に参加。病診連携に関するアンケート調査でも様々な意見が出たそう。「地域連携のトライアルをしやすい基盤が東成区にあったのも幸運でした」と中村先生。
「東成区モデル」として大阪市全区へ地域連携が伝播
—現在、東成区の活動をモデルに大阪の他の区でも医療連携の取り組みが広がっているそうですね？
東成区医師会の地域医療連携室が、始動した翌年(2012年)に国の事業である「在宅医療連携拠点事業」の拠点事業所の一つとして選定されました（全国105カ所・うち大阪府下3カ所が選定、医師会として選定されたのは大阪府下で東成区医師会のみ）。その評価を受けて、2016年からは東成区が大阪市からの委託を受け、旧地域医療連携室は「在宅医療・介護連携相談支援室」として名称も新たに活動を始めています。
現在、大阪市では2017年度内を目標に全24区で、各区の医師会などに医療・介護連携の相談支援窓口を設置する予定になっています。また、連携の要となる在宅医療コーディネーターを育成する動きも活発化しているんですよ。
—行政との距離感や協働スタイルにも変化が生まれそうですね。
医師会がずっと旗振り役をするのではなく、ゆくゆくは区役所が窓口となり、在宅医療・介護のコーディネーターが常駐し、区民の生活相談を受け、地域の病院⇆診療所⇆区民を双方向の太いパイプでつないでゆく連携が理想的といえるでしょうね。在宅医療は、その人らしい生活を送るための必要最低限の医療サポートなので医者が表に立ちすぎてはいけないと思っています。
地域で自分らしく暮らす「エイジング・イン・プレイス」を支えるのが医療の本質
—地域医療について、先生の理想像はありますか？
ずっと理念として掲げているのは、「エイジング・イン・プレイス」。「住み慣れた地域で、自分らしく最期まで」という意味なんですが、大いに参考になったのは、デンマークの高齢者向け医療福祉事業の視察をしたときの経験です。まさにカルチャーショックの連続でした。
—日本とデンマークでは、どんな点が違いますか？
日本の高齢者向け住宅は「終の住処（ついのすみか）」と例えられるように、死を迎える場所というイメージがあり、「入居」と表現しますよね。
ところが、デンマークでは、施設は家に帰るまでの一時的な「入所」先であり、そこで死を待たせるなんて本人の尊厳を軽視しているという考え方なんです。どんな人でも寝かせきりにしないし、基本的に延命治療も行われない。食事の介助は、無理に食べさせる虐待行為だとみなされることもあるほどです。自助（自分のことは自分でする）→共助（家族や地域で助け合う）→公助（行政などの支援を受ける）の考え方が浸透しているんです。
—どちらかといえば、デンマークの施設は一時利用＝日本のデイサービスに近い感覚でしょうか？
そうかも知れないけれど、根本的な捉え方が違うように思います。日本では「家でお風呂を入れられないからデイサービスを利用しよう」「今日は予定があるので預かってもらおう」など、介護する家族のレスパイト（休息）のために預かってもらうことも多いでしょう。向こうでは、あくまでも本人の意思ありき。週末には必ず一緒に食事を共にするほど家族間の絆はとても強いけれど、高齢者のほとんどは一人または夫婦暮らしで、逆にご近所との関わり合いが深く、施設には高齢者だけではなく地域の色んな人が出入りし、ビリヤードをしたり、特にはビールを楽しんだり、自由気ままな社交場のようになっている。送り迎えや施設の掃除も、手の空いた人、動ける人が行うのが当たり前なんです。
—医療・介護スタッフはどんな風にかかわっているのでしょう？
人それぞれに、かかりつけ医が存在していて最期まで診るのは日本と同じですが、往診ペースは平均3カ月に1回と少なめ。その代わりに、地域のヘルパーさんや介護士、保健師さんなどがチームを組み、デイパトロール、ナイトパトロールを行ってケアしています。
住民の病歴などのカルテ情報がデータベース化され共有しあえる住基ネットのようなシステムも整っていて、緊急時もパトロール隊から地域連携室へ連絡が入り、「糖尿病の持病があり、ちょっと震えています」という状況なら「低血糖だから、まず砂糖水をこうやって飲ませてください」という具合に医師が遠隔指示を出す。さらに、医師が認めれば保健師さんでもインシュリン注射を打てる権限が与えられるんです。
—医師だけに頼らず、地域全体で医療を担っているんですね。
医師、看護師、ヘルパー、保健師など、あらゆる医療・介護従事者が同じ目線で協働しあって人を診る考え方です。ワークバランス的にも理想的だと思いますね。
ちなみに、デンマークでは、介護スタッフは「会話の友」であって、お風呂やトイレの介助は機械の力を借りるのが当たり前。日本では、まだまだ機械に頼ると「ぞんざいに扱われている」と受け止める人も多いのが現状です。けれど、マンパワーに頼った場合、そのために介護スタッフが腰痛を悪化させたら本末転倒ですよね。介護される側・お世話する側、あらゆる人の尊厳を考えているんです。
地域包括ケアは医療体制づくりではなく、街づくり
—ひょっとしてデンマークスタイルをお手本にした取り組みも、現在トライアル中ですか？
東成区の地主さんや町会長さんに協力を呼びかけて「介護・住まい・防災ネットワーク」を立ち上げ、今里商店街の空き店舗を利用して高齢者の交流拠点施設「新道パトリ」を開設しました。地域の子どもから高齢者まで幅広い世代が集う井戸端会議の場です。話の友が交替で常駐し、喫茶スペースも設けて、歌声喫茶のイベントなどを定期的に開催。町内会や介護関係者、看護師、地域の開業医も自由に出入りして高齢者と日常的に接しています。
—認知症などの早期発見、独居老人の見守りにもつながりますね！
早期発見だけではなく、認知症になってからも楽しく暮らせる街づくりが理想。地域の人々が温かく見守っているから、朝から晩まで自由に徘徊できる。そういう街って素敵だと思うんですよね。「新道パトリ」のような集い場がある商店街を中心に、周辺に古民家や長屋を改造した居心地の良い小規模多機能型の高齢者向け住宅があり、さらにその周りに「おばあちゃん、寒くなってきたし、そろそろ帰りましょうか」と声をかける地域の人々が見守るように暮らしている。
高齢者が暮らしやすい街は、単身の障害者、子どもにとっても暮らしやすい街でもあるはず。地域包括ケアは医療体制づくりではなく、街づくりの体制を整えることなんです。まだまだ自分たちの足元でできる事がたくさんある、と思っています。
▲介護や医療が行き届きにくい高齢者や独居者をケアするために、地域協働型の新しい取り組みを次々と生み出す中村先生。「助けてくれる地域の人々に恵まれてきたおかげです、感謝しています」
かかりつけ医の世代交代・後継者不足も今後の大きな課題
—先生ご自身やクリニックの今後について、展望や課題に感じていることはありますか？
一番の課題は、私の看取りをしてくれる医者がいないこと（苦笑）。残念ながら、このクリニックには後継者がいないんですよ。東成区医師会のドクター平均年齢は62歳、頑張っている中心世代が50代・60代なので、かかりつけ医の後継者問題は今後の課題の一つといえるでしょう。私自身も今年(2016年12月時点)で68歳だから、後10年を目標にしつつも厳しいかも知れないと感じています。
—次世代の「かかりつけ医」が増えてくれないと、いずれ地域医療が立ち行かなくなりますね。
後継者のいないクリニックの技術力や医療機材を若いドクターに入ってもらって継承してゆく、医療資源の再分配のような体制づくりを医師会として考えなければならない時期に差し掛かっていると思います。チームを組み地域をまたいで訪問診療を助け合う方法もありますが、私としては「かかりつけ医」はやっぱり、地域に住み続け、地域の人々と向き合い続ける「町医者」であってほしい。
—「かかりつけ医」として大切にすべきことは何でしょうか？
体温計、血圧計、血糖値を測定する最低限の医療機材と、触診・問診だけで診断をつけられるのが、医師の基本。最先端の医療の追求だけでなく、地域で暮らす人が心から笑顔になれる生活を送り、「幸せな人生だった」と最期に思いながら幕を閉じられるよう、お手伝いすることが何よりも大切だと思います。
—「生活の総合アドバイザー」のような存在である、と？
それが、本当の総合医療だと思います。投薬や治療をすることだけが医師の役割なのではないと私は考えています。イギリスでは、医師がアロマテラピーを取り入れた診療を行うことも珍しくありません。アロマ、漢方、針・鍼灸など、西洋医学以外の領域も取り入れて、総合的な診断と治療をできれば医師としての幅も広がるはずです。
医師会でも、かかりつけ医としての総合的な知識共有の場になれば、と様々なテーマで勉強会を開催しています。また、各地の医師会が地域医療連携に力を入れ、それぞれの取り組みを行っています。これから在宅医療を志す次世代のドクターには、地域の医師会にも積極的に顔を出してもらえたら嬉しいですね。
取材後記
かかりつけ医としてだけでなく、医師会や地域の活動にも精力的に取り組んでいる中村先生。先生の1日はどうなっているのか気になり質問をぶつけてみると、「午前の外来診療が終わると医師会の会議や勉強会に顔を出し、夕診までに訪問診療を行い、再びクリニックへ戻って外来診療。さらに隣接する老人ホームの特定施設に可能な限り立ち寄って利用者の顔色や表情を見ながら会話して、合間に学会などで発表する資料を作る」だそうで･･･。そんな多忙きわまりない日々について、「“エラい（＝しんどい）なぁ”と思うことはあっても、“できへん”とは思わないんですよね」とにっこり。その前向きさとバイタリティーが、医師会や地域の人々の心を動かす強い力になったのだと感じました。
平成30年度(2018年)には診療報酬と介護報酬のダブル改定が予定されており、「地域完結」を目指す医療・介護・生活支援の動きが今後ますます活発化することが予想されます。住み慣れた地域で最期まで自分らしく暮らす「エイジング・イン・プレイス」。その実践のためにも、一人一人がホームドクター（かかりつけ医）を自ら探す努力をすることも大切ではないでしょうか。
◎取材先紹介
医療法人 中村クリニック
大阪市東成区中本2−1−21
電話：06−6971−0860 FAX：06−6971−1451
http://www.nakamuraclinic.or.jp
東成区医師会のホームページ
http://www.higashinari-med.or.jp
（取材・文／野村ゆき、撮影・前川 聡）
